中国精神心理健康服务范围与佛教慈善政策框架研究（1）

　　中国精神心理健康服务范围与佛教慈善政策框架研究

　　刘继同

　　摘要：2008年5月12日四川汶川特大地震灾害创造诸多划时代的重大历史意义，首次使国人精神健康、心理关怀、危机干预和创伤治疗议题成为公共政策、社会政策与卫生政策议程的核心议题，精神心理健康议题由个人疾病、医疗问题演变为社会公共健康和社会问题。本文首次全面、系统回顾精神心理疾病的观察角度和诊断标准，界定精神心理疾病范围内容，深入讨论精神心理疾病与宗教信仰的互动关系模式，简要介绍精神健康社会工作服务体系，旨在客观分析中国佛教慈善事业的发展现状与结构困境，提出中国佛教慈善政策总体框架，构建中国特色的佛教慈善公益服务体系与政策框架，改善国人生活质量，缔造幸福美好生活。

　　关键词：精神健康 心理关怀 诊断标准 精神障碍范围 危机干预 佛教慈善政策

　　一、四川汶川地震灾害与精神心理健康议题

　　中国四川汶川特大地震灾害成为当代中国社会发展过程中重大历史事件，具有诸多划时代的历史意义，说明国人精神障碍、心理疾病、危机干预和创伤治疗议题首次成为公共健康和社会问题，标志中国的生物医学模式、国人疾病体系发生重大的水平性和垂直性结构变迁。

　　2008年5月12日日是中国“国殇日”，四川汶川8.0级特大地震震惊中外，损失代价惨重。根据国务院抗震救灾办公室权威统计，“5.12”地震造成直接经济损失8451.4亿元，其中四川损失占总损失的91.3%，甘肃占5.8%，陕西占2.9%；遇难人数69197人，失踪18341人，合计87538人；按照类别划分，在地震造成直接经济损失中，住房占27.4%， 基础设施占21.9%，非住宅用房占20.4%，工业占7.7%，服务业占4.9%，农业占4.5%，居民财产占4.4%，土地资源占3.3%，社会事业占3.2%，文化遗产占1.1%，矿山资源占0.7%，自然保护区占0.6%；地震造成间接经济损失不计其数，难以估算，如文物损毁、档案文件丢失破坏、工厂停产、道路停运，其中尤以地震灾害对灾区人民心灵创伤，遇难者家属精神打击最难估计[1]。在地震灾害突然发生与抗震救灾过程中，灾区群众、遇难者家属亲人、现场救护医护人员、灾区各类紧急救援人员和全体国民的心理关怀，尤其是重大灾害事故的危机干预、创伤治疗和心理咨询问题首次“浮出水面”，成为国家公共政策、社会政策与卫生政策的核心议题[2]。国人精神心理健康状况首次破天荒由个人疾病、临床医疗问题演变为公共健康和社会问题。

　　中国正处于史无前例和翻天覆地的社会结构转型时期，全球化处境、社会结构转型、经济体制改革、社会现代化过程、现代风险社会治理和人类社会需要结构转型等多种因素导致，生物医学模式向生物-心理-社会医学模式水平和横向结构转型，医疗卫生范围显著扩大[3]，生物医学模式向生物-行为偏差-心理疾病-精神障碍四类医学模式纵向和垂直性结构升级，生理疾病处于疾病体系的最低层次，精神障碍处于疾病体系的最高层次，疾病的等级结构和医疗卫生服务体系层次结构应运而生，标志中国医疗卫生体系由以生理疾病防治模式为主，向以精神心理疾病防治模式为主转变，标志中国社会进入追求精神心理健康的历史新时代。生物医学模式和人类疾病结构不约而同的双重结构性转型和战略升级是中国社会基本特色。不言而喻，在生理疾病和基本医疗保障问题尚未妥善解决的宏观制度背景和社会处境之下，精神心理健康和心理关怀问题的社会认知程度亟待提高，四川地震灾害提供难得历史机遇。

　　改革开放30年来，中国宏观社会环境、人口结构、家庭结构、价值观念、收入水平、生活方式和生活目标发生重大结构变化，精神心理健康成为首要健康问题已具备主、客观条件。

　　二、精神心理障碍界定角度与诊断标准的变迁

　　纵观人类疾病结构体系，尤其是精神心理健康问题的历史发展与结构变迁轨迹，我们可以看到人类对待精神障碍和心理疾病的认识、态度、角度和临床诊断标准发生重大结构变迁，精神障碍和心理疾病的范围不断扩大，内容不断增多，类型日趋多样，层次结构日趋分明。从医学社会史和疾病社会文化史角度看，尤其是在“医学社会化与社会医学化”的背景下[4]，人类疾病结构体系主要分为生理疾病和非生理疾病两大类，二者诊断标准和范围截然不同。一般来说，生理疾病和病理生理学研究范围明确，边界清晰、类型固定，疾病诊断标准统一，精神障碍和心理疾病范围广泛，类型繁多，诊断标准具有鲜明的社会文化特征和相对性特征。本文主要从疾病诊断标准变迁角度，尤其是盛行历史阶段、主要疾病观念、疾病分类原则、精神障碍范围、精神病人构成、治疗主体、主要治疗措施和精神病人社会地位与影响作用等层面，全面、系统阐述精神心理障碍的病理机制、分类原则、诊断标准和疾病范围类型问题。总体来说，人类社会对精神障碍的认识态度、疾病分类、诊断标准和治疗方案分为四个阶段。

　　人类文明诞生到十九世纪中叶，这是精神疾病神圣化、巫术化和宗教化时期，基本特征是人类对精神障碍科学认识尚处于早期萌芽阶段，对精神疾病现象、发病机理和治疗措施普遍存在神圣化、巫术化和宗教化色彩，精神障碍尚无科学的诊断标准，精神病人的处境悲惨。工业革命以前，人类社会对精神障碍的认识非常肤浅，精神疾病性质不被视为正常生理疾病，例如古希腊人认为精神病、精神错乱、发疯和疯狂、愤怒、呆滞、妄想、丧失理智、躁狂与狂暴、抑郁、沮丧、反应迟钝、胡言乱语等是极端情绪状态，癫痫被认为是不可思议现象[5]。不言而喻，在生物学、植物学和生命科学诞生以前，人类社会并无科学疾病分类体系和角度。总体来说，工业革命以前，人类认识、看待精神疾病学科视角主要是恶魔、巫医和宗教性的。精神疾病范围广泛，类型多样，普遍存在日常生活之中，许多社会问题被当作精神疾病处理，如英国维多利亚时代未婚先孕年轻女子被关进精神病研究院，实施精神惩罚和终身囚禁[6]。这意味许多正常的生理疾病和大量的社会越轨行为都被纳入不可理喻的精神疾病的范围中。理性时代以前，人们一是认为疯狂是一种道德败坏，二是认为疯狂是种疾病，三是认为宗教疯狂是神圣的天命表现，是一种恶魔感染。总体来说，古希腊体液说理论是疯狂的主要根源。精神紊乱主因是胆汁变化，黄胆汁过量会精神激动亢奋，黑胆汁过量会抑郁沮丧和情绪低落。十八世纪以前，精神病人形象都是极其负面的，古代的疯子、魔鬼，中世纪的女巫和术士，骚乱者、狂人等，其中中世纪对女巫的围剿扑杀，盛行的驱魔仪式说明精神病人悲惨境地[7]。由于人们对精神疾病和疯狂原因误解颇多，精神疾病治疗主体不是医生，而是抓妖捉魔的人。疯人院、禁闭室、神庙、修道院、济贫院、庇护所、监狱、医院和其他场所成为治疗机构。治疗方式五花八门，如监禁、处死、刑罚、艺术、医疗方法、降魔除妖、济贫和宗教迫害等。

　　总体来说，1850年前尚无针对精神病人的医疗卫生和社会服务体系，对精神障碍充满误解。

　　总体来说，在生物学和生命科学，尤其是临床医学尚未起步阶段，精神障碍被严重的边缘化。

　　1851-1900年，这是现代生物医学诞生和临床医疗服务奠基时期，神经系统疾病与精神疾病开始逐步分离，基本特征是人类对精神障碍认识由宗教化转为生理疾病，神经病学诞生，神经系统疾病与精神障碍交织，神经系统疾病涵盖精神障碍，“疯人院”转为“精神病医院。19世纪以前人体解剖学、生理学、神经电生理学、病理学、神经组织学、实验神经生理学、微生物学、细菌学、免疫学和细胞学等导致现代神经病学诞生，神经精神疾病性质发生变化，由不可理喻的疯狂、疯癫、巫术、魔鬼附身转变为可以诊断和治疗的器质性、生理性疾病[8]。

　　十九世纪前半叶法国，将症状作为异常行为分析的单位，使系统性精神病理学研究成为可能，法国人Megnan(1893)的临床描述和演化观点，德国人Kraepelin(1896)关注病因学、症状、病程、结局和影响症状重要性环境，为世界精神病学分类和诊断系统框架奠定初步基础[9]。

　　十八世纪医生广泛应用“神经”概念，创造“神经症”术语，表示神经系统有形的损伤病变。十九世纪时神经症概念涵义发生变化，表示轻度的无特定原因的焦虑状态，以区别“精神病”。换言之，1851-1900年是生物医学，尤其是神经病学和精神病学科视角并存和相互交织时期。生物医学和临床医学，尤其是神经系统疾病和神经病学发展，初步形成精神障碍的神经学、神经生化和遗传学基础，神经综合症、脑功能定位学说使精神障碍范围局限于神经系统疾病。神经元结构与传导方式、中枢神经递质与神经肽，尤其是神经病理学快速发展，使人们认识精神障碍的神经系统病因，器官模式学说和器质性病因，例如神经系统异常导致精神障碍。

　　十九世纪后期，精神病人构成与类型发生显著变化，病人、神经病人、精神病人成为主体，但是精神病人群渔龙混杂，疯子、低能儿、乞丐、病人、妓女、神经病人和精神病人并存。内科医生和外科医生，尤其是神经科、精神科医生和外科医生已成为精神障碍治疗的主体。1800年以来，欧洲国家大量兴起关闭精神病人的疯人院，1850年以后收治神经病人和精神病人专门性精神病医院出现，综合性医院、庇护所、济贫院、监狱和慈善组织成主要场所[10]。从十八世纪起，应用药物结合禁闭管制，尤其是封闭性、隔离性环境是治疗精神病主要手段，禁闭和束缚病人、放血、催吐、冷水浴与灌水、鸦片制剂、通便导泻和各种的“精神疗法”。需要强调的是，十九世纪末期，风靡欧美国家的精神病院改革运动刺激“道德疗法”的兴起。总体来说，神经病学和精神病学成为生物医学和临床医学重要组成部分，历史地位显著提高。

　　1901-1960年是神经系统疾病与精神障碍结构分化、日趋分离和相对独立时期，基本特征是以心理咨询和心理治疗为主的精神分析异军突起，发展迅猛，创建精神心理障碍新类型，实现器质性神经疾病，心理变态、人格障碍等心理疾病与精神心智等精神疾病三大类型分离。

　　1900年以来，精神障碍性质趋向人类可以诊断和治疗的生理性疾病，医学化色彩更加浓厚。国际疾病分类(ICD)是按照既定标准将疾病单位纳入一种类目系统，为诊断与治疗奠定基础。国际疾病分类起源1893年贝蒂荣分类或国际死因表，世界卫生组织和世界各国先后于1900、1920、1929、1939、1948、1955年分别召开国际死因列表和疾病统计分类的十年修订会议。1948年国际疾病及死亡原因列表第六次国际修订会议首次增列“精神病，神经症和人格障碍”一章，列入精神病10种，神经症9种，人格、行为与智能障碍7种，共计26种疾病[11]。

　　1900年著名心理学家弗洛伊徳发表《梦的解析》一书，标志精神病理学精神分析学派诞生，以无意识、性本能和谈话疗法为主精神分析开创心理学新时代，心理学成主要学科视角[12]。1948年，国际疾病、外伤、死因分类手册首次将精神疾病分为神经病、精神病和人格障碍三大类，显著扩大以往狂躁症、抑郁症、痴呆、白痴四类疾病的范围，共计26种疾病[13]。精神心理障碍首次成为独立的疾病类型，精神心理障碍范围明确、类型清晰，病种划分科学。

　　按照弗洛伊徳精神分析和心理学理论，精神心理疾病成因和根源是人的精神分为潜意识和意识两部分，人类大部分行为受辖于潜意识；潜意识和意识、人格冲突是精神痛苦的根源[14]；

　　1900年以来，一方面精神病人的群体构成日趋类型化，例如神经病、精神病、心理病人等，另一方面，精神病人构成呈现多元化和非生物医学模式化倾向，尤其是精神心理病人群体。精神心理疾病成因的变化，精神心理病人群体构成的变化，导致精神心理疾病治疗主体变化，除医学训练的医护人员之外，临床心理学家、精神健康社会工作者和各类康复师加盟[15]。

　　1901-1950年是大型专科精神病院发展的鼎盛时期，精神病院和疗养院成为主要治疗场所。由于患有神经、精神、心理疾病和人格障碍的病人数量越来越多，精神疾病成因错综复杂，尤其是二次世界大战导致大量伤残军人和精神心理问题，精神心理服务体系框架形成[16]。更为重要的是，二十世纪上半叶，由于欧美国家普遍实现现代化，医学和疾病模式发生变化，生物医学模式向生物-心理-社会医学模式结构性转型，精神心理疾病成为独立和重要领域，生物医学(含神经系统疾病)、行为偏差、心理疾病、人格障碍和精神障碍的地位越来越重要。

　　1960年代至今是欧美精神障碍界定角度、诊断标准发生重大结构转变和日趋成熟时期，基本特征是精神疾病的防治模式发生革命性变化，精神心理障碍诊断标准国际化趋势明显。

　　1977年，美国精神科医生恩格尔首次明确提出世界闻名的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式结构转型理论，引发生物医学和卫生保健体系重大制度创新，具有划时代意义[17]。疾病性质结构发生革命性变化，由单纯生理疾病分化为生理、心理、精神和社会疾病四类。

　　世界卫生组织分别在1965，1975，1989年召开第八次、九次和十次国际疾病分类修订会议，将以往的“国际疾病分类”改为“疾病和有关健康问题国际统计分类”，“精神和行为障碍”与“神经系统疾病”彻底分离，1992年WHO出版《ICD-10精神与行为障碍分类：临床描述与诊断要点》[18]，1990年WHO又颁布《将精神卫生工作内容纳入初级卫生保健》文件[19]，精神和行为障碍分类既完全独立于神经系统疾病分类，又日趋细化、行为取向和自成体系化。

　　1960年代以来，除医护和心理学家之外，越来越多的行为科学家、社会学家、人类学家、教育学家加入精神障碍研究行列，提出精神病理学的依恋，行为、认知和认知-行为，人本主义，社会因果论、社会建构论和批判理论，社会-文化理论模型，学科视角日趋多元化[20]。

　　按照【疾病和有关健康问题国际统计分类第十次修订本】(ICD-10)“精神与行为障碍”分类，精神和行为障碍分为器质性精神障碍，使用精神活性物质引起的精神和行为障碍，精神分裂症、分裂型和妄想型障碍，心境或情感障碍，神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍，与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合症，成人人格和行为障碍，精神发育迟滞，心理发育迟滞，通常起病于童年与青少年期的行为和情绪障碍，未特指的精神障碍，共计11个亚类。精神和行为障碍的病因主要分为两大类，一是器质性精神障碍，例如大脑疾病、损伤和创伤，二是非器质性精神和行为障碍，如情感障碍，儿童少年情绪障碍，社会文化是主要病因[21]。

　　在现代社会生活中，由于人们普遍患有精神、心理、认识、情感、意志、行为和人格等障碍，几乎所有人都是精神和行为障碍病人，精神病人范围空前扩大，超出生理疾病病人范围[22]。由于精神和行为障碍的病因、类型多样化，跨学科视角和社会、行为和文化心理的交叉趋势，社会工作者成为精神和行为障碍的治疗主体，临床心理学家、医护和康复师组成多学科团队。1963年美国通过《社区精神健康中心法案》，拉开人类精神病学史上以非住院化运动为核心第三次革命序幕，欧美各国纷纷关闭精神病院，建立社区精神健康中心和社区服务体系[23]。

　　1950年以来，针对器质性精神障碍和非器质精神和行为障碍的药物研发工作取得重大突破，药物治疗、康复与心理治疗、社会支持、行为矫正、危机干预和创伤治疗等多种方法并存[24]。以人为本，个性化、连续性、社区化、综合性、福利性和公共卫生化的社会服务体系形成。

　　精神和行为障碍处于疾病等级最高层次，精神心理健康处于卫生政策核心和优先领域[25]。

　　表1： 人类精神心理障碍界定角度与诊断标准历史变迁过程一览表

　　三、精神障碍范围、分类与类型学特征分析

　　目前，世界上最常用、最基础、最权威和影响最大的精神和行为障碍分类体系有三个，一是世界卫生组织ICD-10中的精神和行为障碍分类体系，二是美国精神病学会的DSM-IV分类体系，三是中华医学会《中国精神障碍分类和诊断标准》第三版(CCMD-3)，三种分类体系各具特色，优势互补，反映精神障碍分类普世标准和国别特色，全球化与本土化趋势并存。总体来说，三种分类体系既有共同之处，又有差异之处，整体上看，共同之处多于差异之处，例如三种分类体系都经历过漫长的历史发展过程，都坚持分类的某些国际惯例和基本原则，精神障碍分类总的发展趋势是由简到繁，精神障碍分类由几种、十几种发展到几十、上百种，分类原则和诊断标准国际化趋势促使世界各国精神科医师之间诊断一致性和信度显著提高，病因学和症状学，器质性与功能性，内源性与外源性，生物性与心因性分类的原则相结合，人们对不同类型精神障碍诊断和分类活动间是存在类型的区别，还是层面的差异争论不休，单一病因和症状为基础临床诊断模式，日趋向以多病因和症状群为基础临床诊断模式转变，都试图全面、系统区分精神和行为障碍类型，将社会、文化、心理等因素纳入分类体系[26]。

　　我们从发布机构、分类体系、分类版次和类型划分等角度，简明扼要地比较三种分类体系。

　　表2：WHO、美国和中国精神障碍分类系统国际比较研究一览表

　　总体来说，按照从流行性疾病，全身性或一般性疾病，按部位排列的局部疾病，生育性疾病到损伤，由儿童到成年人，由一般到应激的顺序，综合考虑世界卫生组织、美国精神病学会和中华医学会的分类，尤其是结合国内外精神疾病防治工作现实状况与总体发展趋势，我们将精神心理障碍划分为十八种类型，目的是科学合理划分为精神心理疾病范围与类型。具体来说，我们主要从精神障碍名称与类型、疾病病因、治疗手段、服务性质和服务主体等层面，全面、系统介绍精神心理和行为障碍，界定精神心理健康的范围、内容和优先领域，为医学治疗、心理治疗、行为矫正、社会干预、危机干预、创伤治疗和社会服务奠定基础。

　　首先，器质性精神障碍是精神障碍体系中最古老、最基础、最主要和最重要类型，主要特征是因脑器质性功能紊乱所致，疾病性质、治疗主体和治疗措施非常接近神经病学的范畴。按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》的权威界定，器质性精神障碍(organic mental disorders)，或称症状性精神障碍，是指由于大脑疾病、脑损伤或导致大脑功能紊乱的其他创伤所导致的一系列精神障碍。大脑的功能紊乱可以是原发性的，也可以是继发性的。器质性精神障碍区别于躯体疾病所致精神障碍的最主要地方是病变部位主要集中在大脑上。

　　器质性精神障碍主要病种是各式各样的痴呆，器质性遗忘综合症，谵妄，癫痫，帕金森病，由于脑损害和机能障碍及躯体疾病引起的其他精神障碍，例如器质性焦虑，及由于脑部疾病、损害和功能障碍引起的人格和行为障碍，例如病毒性脑炎、乙型脑炎所致的精神障碍[27]。

　　器质性精神障碍的主要临床特征是精神活动失常，判断精神活动正常与异常是个困难事情。因大脑疾病、脑损伤和导致大脑功能紊乱的创伤激增，器质性精神障碍的患病率日趋增高。

　　器质性精神障碍的社会危害性明显，社会危害性和负面影响范围常超出病人和家属的范围。

　　器质性精神障碍的治疗主体是精神科医护人员、临床心理学家、康复治疗师和社会工作者等。